miércoles, 28 de diciembre de 2016

Prevalencia en EII.

Del 25 al 30% de los casos se da antes de los 20 años. En España, la enfermedad a partir de los años 70, ha ido aumentando de un modo acelerado, coincidiendo con una fuerte subida del nivel de vida. Se dice que es una enfermedad del mundo desarrollado. Según las últimas investigaciones, la incidencia de la Colitis Ulcerosa en España se ha duplicado o triplicado mientras la incidencia de la enfermedad de Crohn se ha multiplicado por 10. 
Se piensa que en toda España puede haber unos 50.000 pacientes, con ligero predominio de la Colitis Ulcerosa. Esto produce una carga grande para la Sanidad Española, y hace necesario que el conocimiento de la enfermedad no sólo se limite a los especialistas, sino que se amplíe a los propios pacientes
Es una enfermedad que por lo general, afecta a personas jóvenes. Existe en niños, y es típico diagnosticarlas entre los 20 y los 40 años de edad, pero también se pueden dar en otras fases de la vida.
La enfermedad de Crohn tiende a afectar por igual a personas de ambos sexos, aunque algunos grupos como las personas de raza negra, blanca y los judíos de origen europeo, se diagnostican con más frecuencia que los asiáticos e hispanos.
Se sabe de factores de carácter genético, hasta un 20 por ciento de las personas con enfermedad de Crohn tienen un pariente con la enfermedad u otra enfermedad inflamatoria del intestino y de factores ambientales que aumentan el riesgo de padecerla. Varios estudios han asociado la enfermedad a un gen del cromosoma 16.

La penalización emocional en el Crohn.


El dolor emocional en el Crohn se expresa bajo tres formas básicas, Ansiedad, Estrés y Depresión.
La ansiedad en el Crohn es un proceso mental que incrementa la actividad fisiológica, para resolver la amenaza mortal que genera la inflamación del tubo digestivo.
  • La ansiedad en el Crohn origina pensamientos continuos preocupantes, que se llamanobsesiones.
  • La mente humana se defiende de los pensamientos obsesivos que presentan amenazas mortales, estableciendo rituales, para descargar de energía psíquica a las ideas obsesivas, estas ceremonias se llaman ritos compulsivos.
El estrés en el Crohn manifiesta una peculiar alteración física y psíquica de los enfermos, al exigir a su cuerpo un rendimiento superior al normal, cuando estos realizan tareas cotidianas aquejados de dolor abdominal.
  • El Estrés Postraumático, en el Crohn es una condición debilitante que sigue a un brote agudo de la enfermedad, o a unaintervención quirúrgica.
  • Frecuentemente, los enfermos que sufren de Estrés Postraumático derivado del Crohn, tienenconstantemente recuerdos y pensamientos espantosos de su experiencia dañina y se sienten emocionalmente paralizados.
  • Algunas personas con Estrés Postraumático derivado del Crohn, vuelven a vivir el trauma repetidamente en forma de pesadillas y recuerdos inquietantes durante el día.
  • Algunas personas con Estrés Postraumático derivado del Crohn, experimentan problemas de sueño, depresión, sensación de indiferencia, de entumecimiento mental o se sobresaltan fácilmente.
  • Algunas personas con Estrés Postraumático derivado del Crohn, pierden el interés por cosas que antes les causaban alegría y les cuesta trabajo sentir afecto.
  • Algunas personas con Estrés Postraumático derivado del Crohn, se sienten irritables,más agresivas que antes o hasta violentas.
  • Algunas personas con Estrés Postraumático derivado del Crohn, al ver cosas que les recuerdan el incidente les hace sufrir, lo cual hace que eviten ciertos lugares o situaciones, que les traigan a la mente esas memorias.
La depresión derivada del Crohn se muestra con una tristeza profunda, un gran abatimiento y una grave disminución de las funciones psíquicas. Las circunstancias tensionantes sostenidas a lo largo del tiempo derivadas del Crohn desencadenan una depresión clínica.
El estrés, la ansiedad y la depresión derivadas del crohn perjudican los sistemas del organismo. Los sufrimientos provocados por las percepciones de pérdidas o amenazas, producen estrés o agresividad y manifiestan emociones negativas, que dañan a la fisiología humana, generando o agravando la enfermedad de Crohn.
  • Las hormonas que se liberan con el estréscausado por la enfermedad de Crohn, influyen en el sistema inmunitario. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y el cortisol, entre otras, estorban al funcionamiento de las células inmunológicas.
  • "El estrés previo o adjunto a la enfermedad de Crohn anula la resistencia inmunológica, ya que se disgrega y despilfarra la energía del organismo, a favor de una emergencia más inmediata que el cuidado del tubo digestivo, porque baja las defensas del cuerpo y aumenta la sensibilidad de la persona a los problemas físicos que han existido anteriormente".
  • Todas las aferencias de dolor provenientes de los estados emocionales negativos derivados del Crohn, mezclan las señales nerviosas emotivas con las informaciones orgánicas, tanto en el encéfalo medio como en el cerebro cortical, en ese momento las emociones displacenteras derivadas del Crohninterfieren en la buena organización nerviosa de las funciones somáticas comandadas por el cerebro.
  • En el sistema nervioso las afecciones emocionales desmesuradas derivadas del Crohn, incitan dolores de cabeza, mareos, vértigos, desmayos, hormigueos, y parálisis musculares.
  • En los sentidos el estrés, la ansiedad y la depresión derivados del Crohn provocan ceguera, visión doble, y afonía.
  • En el sistema circulatorio el estrés, la ansiedad y la depresión derivados del Crohn producen palpitaciones y taquicardiasCiertas investigaciones han demostrado que estresores potenciales como: grandes cambios en la vida, situaciones vitales crónicas y pérdida del apoyo social, están relacionados con elincremento en la tendencia de coagulación de la sangre, y el aumento de la presión arterial.
  • En el sistema respiratorio el estrés, la ansiedad y la depresión derivados del Crohn, causan sensación de ahogo, dolor u opresión en el pecho.
  • En el sistema osteomuscular el estrés, la ansiedad y la depresión derivados del Crohn,inducen tensión muscular, dolor muscular, cansancio.
  • Muchas complicaciones médicas están estrechamente relacionadas con el estrés derivado del Crohn. Entre ellas ocurren: la hipertensión, ciertas afecciones coronarias, el asma, la gripe, el cáncer, el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, las úlceras de estómago, Cefaleas, contracturas musculares, impotencia, cálculos renales etc.
  • Durante los periodos de tensión en los brotes de Crohn, las respuestas hormonales suprimen ciertas funciones inmunitarias, haciendo que los enfermos sean más susceptibles a las bacterias y virus patógenos que causan los males infecciosos.

sábado, 24 de diciembre de 2016

APPEII SE VA DE PATINAJE DE NUEVO.

Por tercer año consecutivo APPEII pudo realizar la actividad de patinaje sobre hielo el día 24 de Diciembre.
Tenemos que agradecer un año mas a Comercios de Valencia, por mediación de Vicente Biendicho padre de nuestra vicepresidenta, que esta actividad se pueda realizar.
Como podréis comprobar hemos podido disfrutar de un fantástico día.
Gracias de nuevo a Comercios de Valencia por hacernos felices!!!



Recomendaciones de FEAD,

¡10 Recomendaciones FEAD para cuidar la salud digestiva en Navidad!
En estas fiestas navideñas se multiplican las celebraciones con familiares y amigos donde es habitual caer en algunos excesos, tanto en la comida como en la bebida. Sigue estas recomendaciones para controlar los excesos:

miércoles, 21 de diciembre de 2016

INCIDENCIA DEL ESTRES EN LA ENFERMEDAD DE CROHN.

Dra.Elena García Vega - Facultad de Psicología - Universidad de Oviedo.

INTRODUCCION
Las dificultades para una correcta valoración clínica, anatómica y más aún terapéutica, de la Enfermedad de Crohn (EC), residen en el desconocimiento de los factores que determinan su etiología.

Actualmente, factores genéticos, agentes infecciosos, fenómenos inmunológicos o factores psíquicos. centran el debate y canalizan la investigación

Existen evidencias sobre la influencia de los factores psicológicos en la EC y las investigaciones han indagado su relación tanto con el inicio de la enfermedad como con su desarrollo. En general, los estudios están de acuerdo en la exacerbación de la EC en situaciones de estrés, pero discrepan en la consideración de los factores psicológicos como causa de la enfermedad, en cualquier caso, podrían ser un componente más de la etiología multifactorial de la EC.

La literatura sobre la EC, señala que estos pacientes presentan más desajustes que la población normal. predominantemente, ansiedad, depresión y trastornos neuróticos, si bien estas características parecen variar y agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de brote y dependiendo de la antigüedad de la misma.
Por tanto, estos trastornos son antes una consecuencia de la enfermedad (cronicidad, cambios en el estilo de vida, etc.) que un potencial factor causal.

Finalmente consideraremos la incidencia del estrés en este trastorno. En general decimos que tenemos estrés en situaciones tales como "ese trabajo es estresante", "cada vez que voy de compras me estreso", "acudir al médico me estresa", etc. Se suele hacer referencia a una mezcla de cansancio y ansiedad. Al pensar en hechos estresantes, siempre acuden a la mente sucesos negativos, sin tener en cuenta que un hecho positivo puede ser igualmente estresante, por ejemplo, cambiar de casa, enamorarse, vacaciones, ascenso laboral, etc.

Nuestras experiencias estresoras dependen de tres fuentes básicas: nuestro entorno, nuestro cuerpo y nuestro pensamiento.

El entorno nos bombardea constantemente con demandas de adaptación, viéndonos obligados a soportar ruido, prisas, horarios, etc. En nuestro cuerpo se producen alteraciones fisiológicas como la propia enfermedad. Y finalmente nuestra forma de pensar, nuestro modo de ver el futuro puede servir tanto para relajarnos como para estresarnos.

Los enfermos de Crohn, además de estar sometidos a la influencia de acontecimientos estresantes no relacionados directamente con la enfermedad (cualquier situación que el paciente considere como estresante), también lo están en situaciones de estrés relacionadas con la enfermedad:
  • En períodos de enfermedad activa el paciente tiene múltiples síntomas y en períodos de inactividad en oca- siones hay malestar general, cansancio, dolor, fatiga...
  • La enfermedad es crónica, y por tanto el paciente puede sufrir estrés y disconfort durante largos períodos.
  • El paciente puede requerir múltiples hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas.
  • Como consecuencia de la enfermedad el paciente puede perder tiempo laboral, responsabilidades familia- res... esto puede generar el desarrollo de relaciones difíciles con el trabajo, la familia, amigos.
  • Otras posibles causas de estrés, pueden ser el cumplimiento de una dieta, la necesidad de nutrición paren- teral, poseer estoma. procedimientos de diagnóstico y tratamiento intrusivos...

Sin duda, todas estas situaciones estresantes pueden mediar una mayor reactividad fisiológica, con el consiguiente agravamiento de la sintomatología. Consecuentemente, parece necesario investigar la incidencia de acontecimientos estresantes en los pacientes con la EC y esto fue el origen de nuestro estudio.


PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION
Objetivos:
  1. Indagar variables clínicas y psicológicas características de los enfermos de Crohn, así como su posible incidencia en el curso de la enfermedad, como ya hemos referido anteriormente.
  2. Por otra parte, determinar la utilidad terapéutica que la intervención psicológica entrenamiento en manejo de estrés, puede tener a corto y medio plazo en la EC.
Método
Se incluyen en el estudio un total de 92 pacientes con EC. Se obtuvo una media de edad de 36.1ñ13 años (rango 16 a 72 años), una distribución por sexos de 59.8% mujeres y 40.2% varones y una antigüedad media de la enfermedad de 7,5ñ6,3 años. Los pacientes cumplimentaron una entrevista semiestructurada, diseñada al efecto y una serie de cuestionarios psicológicos.

Posteriormente, la investigación pretende valorar la potencial utilidad de la intervención psicológica "manejo de estrés" en el tratamiento de la EC. El tratamiento en manejo de estrés se realizó con alguno pacientes del Hospital Central, con una duración total de ocho semanas, e incluía un entrenamiento en relajación muscular y progresiva. Durante este período, todos los pacientes cubrían una serie de autorregistros de síntomas. En concreto se registraron los siguientes síntomas: malestar general, cansancio, fiebre, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, vientre hinchado, cólicos, sangre en heces y otros como fístulas, vómitos, etc.


RESULTADOS


VARIABLES LABORALES
Limitaciones en alguna actividad              77,2%
Incapacidad laboral                            6,5%
Bajas laborales (por año)                   0.5+-1.1

VARIABLES CLINICAS
Brotes/año                                     6,5%
Intervención quirúrgica                       50,0%
Enfermedades asociadas                        27,1%
Antecedentes familiares directos              16,3%
Restricciones dieta                           62,2%
Adhesión a la medicación                      25,0%
Tratamientos alternativos                     33,7%

VARIABLES QUE EXACERBAN SINTOMAS
Reconoce alguna situación                     86,0%
- Problemas laborales                         29.7%
- Problemas familiares                        11.0%
- Demora de diagnostico                       62.0%
Expectativas negativas en torno a la enfermedad
- Gravedad y cronicidad                       53.5%
- Tratamiento (ineficacia..)                  27.2%
- Otros (heredabilidad..)                     19.3%

CUESTIONARIOS PSICOLOGICOS
Escala de neuroticismo                    66.9+/-24.7 (normalidad)
Ansiedad estado                           47.7+/-28.8 (normalidad)
Escala de depresión                       49.2+/- (depresión subclínica con variantes normales)
Escala de nivel de estrés                 13+/-15.9 (estrés moderado)
Escala de extraversión                    44.4+/-27 (normalidad)
Ansiedad rasgo                            57.1+/-30 (normalidad)
Escala Apoyo Social                       21.6+/-13 (moderado)

VARIABLES SOCIALES
Limitaciones en su ocio                   87.2%
Calidad de tiempo libre igual que antes   59.8%
Relación familiar igual                   72.8%

DISCUSION Y CONCLUSIONES
En nuestra muestra, un 86% de los sujetos, identifica s ituaciones que desencadenan o exacerban su sintomatología. Las situaciones más referidas son: conflictos laborales (exceso de trabajo, exámenes, problemas jefe, etc.), conflictos familiares (problemas pareja, peor calidad de tiempo libre) y una situación referida como particularmente estresante, es el período de diagnóstico.
En un 62% este período fue superior a los 6 meses. Durante esta fase de incertidumbre, un 7% refiere haber recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico.

A todos los pacientes les preocupa la enfermedad y sobre todo el futuro incierto de la misma. La cronicidad de la enfermedad y su hasta ahora desconocida etiología, hacen que el paciente genere expectativas negativas en torno a ella. Esto además se verá agravado por la escasa información médica que tienen. Así, el 53.5% de la muestra considera que su enfermedad es grave y el 27.2% cree que el tratamiento es ineficaz, temen sus efectos secundarios. Por otra parte, les preocupa las limitaciones que la enfermedad causa en su vida cotidiana, el 77.2% tiene alguna limitación en sus actividades diarias y todos refieren que en situación de brote la enfermedad afecta a todo.
Es fundamentalmente en situaciones de brote, cuando el paciente requiere hospitalización, con la consiguiente pérdida de responsabilidad familiar y laboral. Todo ello supone un importante deterioro en la calidad de vida. Ahora bien, la relación es bidireccional, es decir, la presencia de acontecimientos estresantes (distintos según los pacientes, y no siempre relacionados con la enfermedad) provoca un aumento de sintomatología, y, al menos el 86% de la muestra identifica y reconoce esta situación, aunque no por ello puede evitarla o controlarla.

En relación al estado psicológico de la muestra, se ha observado que respecto de la población general, si bien existen valores más altos en neuroticismo, ansiedad, depresión y en el nivel de estrés, no son en ningún caso estadísticamente significativos. Por tanto, no podemos concluir que exista una característica psicopatológica definitoria de los enfermos de Crohn.

El reconocimiento de condiciones desencadenantes de sintomatología, tanto relacionadas con la enfermedad como con acontecimientos cotidianos, parece recomendar la utilización de técnicas psicológicas. Por ello, se ha realizado una intervención en manejo de estrés. Los pacientes en este caso, como ya hemos comentado, cubren una serie de registros de síntomas. Estos autorregistros diarios de síntomas nos han permitido cuantificar para cada sujeto y en cada síntoma la "frecuencia media" de ocurrencias y la "intensidad media" de cada síntoma.

Al finalizar el tratamiento se observó una mejora estadísticamente significativa en diversos síntomas, fundamentalmente en malestar general, cansancio, vientre hinchado y dolor abdominal. Por otra parte, también se observan otro tipo de mejoras, como que el enfermo aprenda a detectar situaciones de estrés, un 80% de los sujetos que realizaron el tratamiento en manejos de estrés, refieren utilizar estrategias a prendidas, tales como relajación, respiración profunda, parada de pensamientos... que en un 40% resultan efectivas para afrontar dichas situaciones.

A la luz de estos resultados, sostenemos la superioridad del tratamiento psicológico en manejo de estrés conjuntamente con el tratamiento médico, frente a la intervención médica exclusivamente. Si bien, como hemos comentado, no se puede precisar con exactitud la relación fisiológica entre estrés y procesos inflamatorios, sí parece estar fuera de duda que las situaciones consideradas estresantes suponen un estado de vulnerabilidad el sistema inmunológico que podría favorecer la actividad de la EC en algunos pacientes.

Este trabajo ha sido desarrollado de manera interdisciplinar, con la colaboración del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Central de Asturias, la Facultad de Psicología y la ACCU.

Dra.Elena García Vega
Facultad de Psicología - Universidad de Oviedo.

Crónica Nro.27 - Diciembre 1994 

Investigaciones revelan por qué cada sistema inmunológico es diferente.

Científicos del Centro Médico Universitario de Radboud, junto con el Centro Médico Universitario de Groningen en Países Bajos, y el Instituto Broad del Instituto Médico de Massachusetts y Harvard, en Estados Unidos, están investigando el origen de las diferencias en la respuesta inmune.
La respuesta ante los patógenos y la reactividad del sistema inmunitario, varía mucho de unas personas a otras, y determinan la propensión a padecer ciertas enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple o la enfermedad inflamatoria intestinal.
Algunos factores que pueden contribuir a esta variabilidad son los ambientales, como las estaciones, pero también están implicados otros como la edad, la genética y el microbioma intestinal. La evidencia científica apunta a que todos estos elementos influyen en la producción de citoquinas, que son las moléculas de señalización del sistema inmune.
Los cambios de estación parecen tener una gran influencia en la respuesta inmune. Los investigadores descubrieron que ciertas citoquinas tienen un pico en verano y que otros anticuerpos tienen un pico en invierno. Sin embargo, apuntaron que la vitamina D parece desempeñar un papel limitado en este proceso.
Los estudios revelan también que las mujeres son más propensas a sufrir enfermedades autoinmunes que los hombres. Parece que el porcentaje de grasa corporal, que difiere en ambos sexos, influye en la producción de citoquinas.
Entre un 25 y un 75% de la fuerza de nuestra respuesta inmune está determinada genéticamente. La predisposición genética de un sistema inmunológico fuerte es en parte hereditaria, pero puede variar dependiendo del patógeno al que esté expuesto. Las bacterias que habitan en el organismo y que componen nuestro microbioma también influyen en la producción de citoquinas provocando entre un 5 y un 10% de las diferencias en la respuesta inmunitaria.
https://www.accuesp.com/la-investigacion-medica-revela-por-que-cada-sistema-inmunologico-es-diferente

domingo, 18 de diciembre de 2016

Frases para reflexionar.

Honraré la Navidad en mi corazón y procuraré conservarla durante todo el año.
Charles Dickens.

sábado, 17 de diciembre de 2016

Diarrea crónica inespecífica (diarrea funcional) en los errores innatos del metabolismo.

PAUTAS DE ALIMENTACIÓN
La diarrea funcional se suele presentar en la primera infancia o en la edad escolar con tres o más deposiciones diarias de consistencia pastosa, suele presentar restos alimenticios sin digerir y en muchas ocasiones a lo largo del día, tiende a empeorar, pasando de heces prácticamente normales por la mañana a deposiciones blandas o acuosas con moco y restos por la tarde.
No suele haber deposiciones nocturnas. En muchos casos, su evolución alterna deposiciones normales o incluso estreñimiento, con periodos de más de un mes de diarreas.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento?

El tratamiento va enfocado a evitar dietas restrictivas que puedan desequilibrar la dieta y empeorar el cuadro. El niño tiene que mantener una dieta equilibrada y variada en la medida de lo posible.

¿Cuáles son las recomendaciones dietéticas?

Técnicas culinarias adecuadas
  • Fraccionar la alimentación según la edad del niño. Se recomiendan comidas poco copiosas y frecuentes.
  • Ofrecer alimentos a temperatura ambiente, evitando temperaturas extremas.
  • Las técnicas culinarias más adecuadas son: vapor, hervido, horno, papillote, plancha, parrilla, rehogado. Evitar los fritos, rebozados, empanados, guisos y estofados grasos.
  • Evitar alimentos que estimulen el peristaltismo como: algunas frutas, verduras flatulentas (col, coliflor, alcachofas), legumbres, carnes rojas, grasas, café, té, chocolate y algunos condimentos fuertes como ajo, pimienta, curry.
  • Incorporar en todas las tomas alimentos ricos en hidratos de carbono como pan tostado, pasta, arroz, patata.
  • Están permitidas las verduras cocidas y pasadas por el pasapurés. Utilizar la zanahoria cocida y el calabacín pelado acompañado de patata.
  • Ofrecer manzana y pera al horno o en compota, plátano maduro, fruta en almíbar. Evitar las frutas con gran aporte de fibra o con piel.
  • Están indicados el yogur natural y el queso fresco, quesos bajos en materia grasa.
  • Los pescados son mejor tolerados que las carnes, aunque también están indicadas las carnes blancas y jamón cocido.
Alimentos tolerados
Frutas al horno, almibar o en compota

¿Qué consejos prácticos se pueden aplicar?

Consejos prácticos
  • Agua de arroz: hervir 30 g. de arroz en un litro de agua durante 30 minutos, colar y añadir agua hervida hasta obtener 1 litro, agregar 1 cucharita de sal. Utilizarla como agua de bebida diluida con agua, para preparar su leche o papilla.
  • Agua de manzana: hervida ayuda a reponer pérdidas después de la diarrea.
  • Manzana: como puré de manzana más un poco de zumo de limón y pequeñas cantidades de azúcar. Manzana asada al horno sin piel, en compota. La manzana rallada oscurecida es muy bien tolerada en estos casos.
  • Membrillo: incorporado en la papilla de fruta, en pequeñas cantidades.
  • Patatas: en puré mejor tibio, mezclado con pequeñas cantidades de calabacín pelado.
  • Plátano maduro: debe estar bien maduro para que aumente su digestibilidad.
  • Cereales: es mejor tolerado el pan tostado, puede incorporar biscotes. Cereales infantiles sin azucares añadido ni miel.
Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.
Última modificación: 
08/04/2015

APPEII OS DESEA FELÍZ NAVIDAD!!!


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         QUE TODOS VUESTROS SUEÑOS SE HAGAN REALIDAD.

jueves, 15 de diciembre de 2016

Colitis isquémica.

La colitis isquémica se produce cuando una parte del intestino grueso (colon) se lesiona o inflama debido a un suministro insuficiente de sangre. Es el tipo más común de isquemia intestinal.
La condición puede afectar a todas las partes del colon, pero por lo general se produce en el lado izquierdo. En esta sección se incluye el colon sigmoide y el colon descendente.

Síntomas

Los síntomas de la colitis isquémica varían dependiendo de la gravedad. Los primeros síntomas más comunes incluyen dolor abdominal (generalmente el izquierdo), con leve a moderada hemorragia (sangrado) rectaldiarrea y fiebre.

Causas

La isquemia de colon ocurre cuando el flujo sanguíneo al colon disminuye. A menudo se clasifica de acuerdo a la causa subyacente:
  • Isquemia no oclusiva. Se desarrolla debido a la presión arterial baja o la constricción de los vasos que irrigan el colon.
  • Isquemia oclusiva. Indica que un coágulo de sangre u otra obstrucción ha cortado el flujo sanguíneo al colon.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos, ninguna causa de la disminución del flujo sanguíneo específica puede ser identificada. 1 Sin embargo, varios factores pueden aumentar el riesgo de isquemia de colon:
  • Aterosclerosis. La aterosclerosis es la acumulación de depósitos grasos en las paredes de una arteria.
  • Presión arterial baja. La tensión arterial peligrosamente baja asociada con la insuficiencia cardíaca, cirugía mayor, trauma o shock.
  • Coágulo de sangre en una arteria que irriga el colon.
  • Obstrucción del intestino causada por un tejido de una hernia o un tumor.
  • Cirugía abdominal en el corazón, vasos sanguíneos, sistema digestivo o ginecológico.
  • Otras condiciones médicas que afectan la sangre, como la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), lupus o anemia de células falciformes.
  • Ciertos medicamentos, especialmente aquellos que estrechan los vasos sanguíneos, como algunos medicamentos para la migraña y el corazón, y los medicamentos hormonales, tales como el estrógeno.
  • Tratamientos de radiación en el abdomen, debido a los cánceres.
  • Uso de cocaína o metanfetamina
En los casos en que el flujo sanguíneo se deteriora debido a coágulos de sangre o a aterosclerosis, la colitis isquémica puede tomar algún tiempo para desarrollarse. La afección por lo general se presenta en personas mayores de 50 años de edad.

Complicaciones

Es importante saber que a pesar de que los síntomas de la colitis isquémica pueden ser leves, tienen el potencial de llegar a ser muy graves. Si la interrupción del flujo sanguíneo es crónica, o permanente, daños graves pueden ocurrir en el colon e incluso llegar a ser fatal.
Aproximadamente uno de cada cinco pacientes con colitis isquémica aguda pueden desarrollar colitis isquémica crónica a largo plazo. La colitis isquémica crónica suele tratarse con cirugía para extirpar la parte enferma del intestino.

Diagnóstico

La colitis isquémica es generalmente diagnosticada mediante:
  • Tomografía computarizada. Se usan a menudo en la evaluación del dolor abdominal y sangrado rectal, y pueden sugerir el diagnóstico de la colitis isquémica, recoger complicaciones, o sugerir un diagnóstico alternativo. 2
  • Colonoscopia. Permite al médico observar el interior del colon para determinar si la condición empeora o cura. Es el procedimiento de elección si el diagnóstico es incierto.
  • Biopsia. Durante una colonoscopia, el médico puede tomar una pequeña muestra de tejido del colon para proporcionar información adicional.
Se puede recomendar repetir una colonoscopia durante varios meses, incluso después de que la condición se cura para asegurarse de que la colitis isquémica no es persistente.

Tratamiento

La colitis isquémica a menudo se resuelve por si sola. Se deben tratar las condición médica subyacente, como la insuficiencia cardíaca congestiva o latidos irregulares del corazón.

Medicamentos

Su médico le puede recomendar antibióticos para tratar o prevenir las infecciones. También tendrá que dejar de tomar medicamentos que constriñen los vasos sanguíneos, tales como los medicamentos contra la migraña, los medicamentos hormonales y ciertos medicamentos para el corazón. En algunos casos, los anticoagulantes pueden ser necesarios para reducir el riesgo de recurrencia en el futuro.

Cirugía

Si el colon está dañado, es posible que necesite cirugía para extirpar el tejido muerto y para evitar el bloqueo intestinal en una arteria.

Prevención

Puede reducir su riesgo de colitis isquémica con cambios en el estilo de vida para ayudar a prevenir la aterosclerosis:
  • Coma una dieta saludable.Elija una dieta rica en frutas, verduras. Reduzca la cantidad de azúcar, colesterol y grasas en su dieta.
  • No fume.
  • Haga ejercicio regularmente. Trate de hacer al menos 30 minutos la mayoría de días de la semana.
  • Mantenga un peso saludable.
  • Controle los problemas de salud que aumentan el riesgo de aterosclerosis, como la hipertensión, colesterol alto, diabetes.

Referencias

  1. Feldman: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 7a ed., 2002 Saunders, p. 2332. ↩
  2. Taourel P, Deneuville M, Pradel J, Régent D, Bruel J (1996). Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT.. Radiology 199 (3): 632–6. doi:10.1148/radiology.199.3.8637978. PMID 8637978. ↩
  3. http://isquemia.org/colitis-isquemica/

lunes, 12 de diciembre de 2016

Efectos adversos de fármacos.

Actualización: 18-11-2015
Dr. Ángel Ponferrada
Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
MUY IMPORTANTE: La información proporcionada en GETECCU.ORG sirve para apoyar, no para reemplazar, la relación que existe entre los pacientes y/o visitantes de este sitio web y su médico
 ¿Tienen riesgos los medicamentos que me han prescrito?
En la Enfermedad de Crohn y en la Colitis Ulcerosa se pueden utilizar diversos medicamentos, de forma que, cada médico selecciona junto con el paciente, entre todos los disponibles, los que mejor se adaptan al tipo de enfermedad y gravedad en cada enfermo. Sin embargo, también pueden tener efectos secundarios y riesgos que se valoran y vigilan a lo largo del tratamiento. Cada situación requiere un tratamiento específico que puede no ser adecuado en otros casos. Por tanto, todos estos fármacos deber ser utilizados bajo supervisión médica y nunca por propia decisión del paciente.
Es importante destacar que todo lo comentado en este resumen es una visión general. En cualquier caso, es el médico habitual del paciente quien conoce la situación concreta de cada enfermo. Debe ser él, junto con el paciente, quien decida que fármaco o fármacos cree más oportuno utilizar en cada momento. Por tanto, recuerde que no debe automedicarse ya que puede perjudicarle más que ayudarle.

Aunque, su médico ya le habrá informado, el paciente puede comprobar qué fármaco está tomando mirando su composición en la caja del medicamento recetado, puesto que a continuación no se detallarán los nombres comerciales.

¿Cuáles son los principales efectos secundarios de los medicamentos que se usa para tratan los síntomas de la enfermedad inflamatoria?
Se utilizan para mejorar algunos de los síntomas típicos de estas enfermedades. No son fármacos para actuar específicamente contra la inflamación del intestino, sino que sólo pretenden mejorar los síntomas. El hecho de que sean medicamentos “más generales” no quiere decir que deban tomarse sin indicación ni supervisión médica, ya que también tienen sus riesgos y posibles efectos secundarios. Es el médico junto con el paciente, quien valorando su riesgo/beneficio, decide en que situación utilizarlos y como. Entre ellos destacaremos varios:

Analgésicos y antipiréticos.
– Los analgésicos son para el dolor abdominal, de articulaciones, etc, mientras que los antipiréticos son para bajar la fiebre.
Muchos son antiinflamatorios y por tanto pueden asociarse a aparición de síntomas leves como diarrea o estreñimiento, dispepsia (sensación de digestiones pesadas, nauseas o malestar abdominal y dolor en “zona gástrica”). Sin embargo y aunque muy raramente, pueden presentarse complicaciones como hemorragias digestivas, úlceras gastroduodenales y perforaciones del tubo digestivo. Muchos de estos riesgos son favorecidos por varios factores como el abuso indiscriminado, la edad del paciente, consumo de alcohol o combinación con otras medicinas que pueden ocasionar efectos adversos como los corticoides.
El paracetamol no aumenta el riesgo de hemorragia digestiva pero debe utilizarse con especial precaución en pacientes con problemas de hígado.
El Metamizol también ampliamente utilizado, puede asociarse a reacciones alérgicas y excepcionalmente entre un 0,2 a 2 casos por millón, agranulocitosis, enfermedad muy grave en la que la “fabrica” de glóbulos blancos, la médula ósea, deja de funcionar.
Hay analgésicos más potentes utilizados ocasionalmente llamados opioides (derivados o de la familia de la morfina), como el tramadol. Se asocian fundamentalmente a nauseas, vómitos, “mareos” y somnolencia.

Espasmolíticos.
– Los espasmolíticos como el N-Butilbromuro de hioscina son fármacos usados para calmar los retortijones y el dolor cólico que aparece en estas enfermedades. Pueden asociase a sequedad de boca y ojos, alteraciones en la visión, taquicardia, vértigo y excepcionalmente a dificultad para orinar. Deben utilizarse con mucha precaución en los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal ya que puede asociase a estreñimiento grave que condicione la aparición de un “megacolon tóxico”, enfermedad del intestino grueso en el que hay una inflamación e infección muy importante del mismo y que puede requerir una cirugía urgente.

Astringentes.
– Los astringentes o antidiarreicos, son para ayudar a cortar la diarrea. Aunque son útiles en algunas ocasiones, deben utilizarse con precaución, ya que en algunos casos concretos podrían favorecer la aparición de un megacolon tóxico. Asimismo pueden producir nauseas, vómitos, empeorar el dolor abdominal o somnolencia.

¿Cuáles son los principales efectos secundarios de los medicamentos que tomo específicamente para la enfermedad inflamatoria intestinal?
Éstos son medicamentos que se utilizan para disminuir la inflamación que se produce en el aparato digestivo. Se pueden utilizar en los periodos de brote o empeoramiento agudo de la enfermedad o como tratamiento de mantenimiento, es decir, para impedir o disminuir la posibilidad de estos brotes.
Los grupos de fármacos que se utilizan en esta enfermedad son los siguientes:
  • Aminosalicilatos
  • Antibióticos.
  • Corticoides
  • Inmunosupresores
  • Biológicos.

Aminosalicilatos.
Los aminosalicilatos son unos de los fármacos más utilizados en la colitis ulcerosa. Existen comercializados diversos preparados, aunque los más utilizados son la Mesalazina (también llamada 5-aminosalicilato o 5-ASA) y la Sulfasalazina.
Pueden administrarse por la boca en forma de gránulos, comprimidos o cápsulas. También pueden utilizarse a través del ano en forma de supositorios, enemas (líquidos) o espuma por la elevada concentración que alcanzan así en la parte final del colon.
– La Sulfasalazina tiene efectos secundarios hasta en un 40% de los casos como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, malestar en el estómago o fatiga. Habitualmente son leves y en ocasiones mejoran administrando la medicación con la comida o disminuyendo la dosis para volver a aumentarla progresivamente poco a poco. Ocasionalmente puede teñir la orina de color anaranjado. Sin embargo, en  algunas ocasiones pueden ser tan intensos que lleven a la retirada del fármaco. Mucho más raramente puede ocasionar reacciones alérgicas de la piel, daño en la médula ósea, inflamación del páncreas, del hígado (elevación de transaminasas), pulmón o corazón. También es frecuente la presencia de cambios en el esperma (disminución de la cantidad y movimiento de los espermatozoides) que produce infertilidad, aunque este fenómeno es reversible con la retirada del fármaco. Puede favorecer un déficit de ácido fólico por lo que se aconseja tomar suplementos vitamínicos que lo contengan.
Gran parte de los efectos secundarios de la Sulfasalazina se deben a una de sus partes, la sulfapiridina. Por ello se diseñaron posteriormente nuevos salicilatos, sin dicha fracción de la molécula, como la mesalazina y olsalazina, en aras de diseñar medicamentos mejor tolerados. Son muy bien tolerados, aunque pueden asociarse a alguna molestia de tipo abdominal, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. También se han detectado excepcionalmente alguna de las manifestaciones anteriormente comentadas con la sulfasalazina. Con olsalazina, además se ha descrito la posibilidad de diarrea, especialmente en la primera semana de tratamiento.
La tolerancia y seguridad de los aminosalicilatos hace que puedan ser utilizados sin problemas en el embarazo (asociándose a suplementos de ácido fólico) y en la lactancia.

Antibióticos
Los antibióticos se utilizan cuando hay brotes graves con fiebre, complicaciones como la presencia de fístulas o en los que puede haber una infección sobreañadida a la inflamación.
– Dentro de los más utilizados está el metronidazol, que puede producir molestias en la región del estómago y, en los tratamientos largos, sensaciones de hormigueo en los pies o posibles infecciones por hongos en la boca. En ocasiones puede oscurecer la orina adoptando un color rojizo. Asimismo debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas hasta como mínimo un día después de dejar esta medicación ya que puede producirle dolor de estómago y cabeza, nauseas y vómitos, enrojecimiento de predominio en la cara y palpitaciones.
Debe utilizarse con especial precaución durante el embarazo y solo en casos que su médico lo autorice, siendo recomendable evitar el primer trimestre. Se suele recomendar suspender la lactancia durante su uso.
– También se utiliza el Ciprofloxacino solo o, en ocasiones, asociado al anterior. Puede acompañarse de nauseas, molestias abdominales y elevación transitoria de transaminasas. Se ha asociado ocasionalmente a rotura de los tendones y colitis por antibióticos. No se recomienda en general su uso prolongado durante embarazo y lactancia.

Corticoides
Son medicamentos también con efecto antiinflamatorio, que se utilizan en las fases de brotes o empeoramiento de la enfermedad. Es frecuente que se utilicen durante unas semanas, pero debe intentarse su reducción progresiva y retirada tras la mejoría.
Los más utilizados clásicamente son la prednisona y la prednisolona. Se pueden utilizar vía intravenosa en los brotes graves o por vía oral. También se emplean por vía rectal, en este caso esencialmente la budesonida (véase más adelante). Estos medicamentos son eficaces en casi dos tercios de los pacientes en los que se utilizan, y siguen siendo fundamentales para el tratamiento de la enfermedad.
Sus efectos secundarios debe conocerlos el paciente para no asustarse pero también para evitar su abuso.  En primer lugar destacar que son relativamente frecuentes los síntomas dispépticos (molestias a nivel del estómago). No existen datos sobre si los antiulcerosos pueden mejorar estos síntomas y tampoco se ha demostrado que por sí sola, la toma de corticoides se asocie a mayor riesgo de ulcera gástrica o duodenal, con lo que el uso indiscriminado de protectores de la mucosa gástrica no está justificado, a no ser que el paciente tome además otros fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes).
En los tratamientos cortos (como se utilizan habitualmente) los efectos secundarios suelen ser menos importantes y principalmente estéticos (aumento de peso, retención de líquidos, acné, vello, estrías, cara de luna llena). Pueden asociarse a leves alteraciones del comportamiento como euforia excesiva, aumento de apetito, insomnio y ocasionalmente depresión. También favorecen un incremento de los niveles transaminasas, de colesterol, de la tensión arterial y de la glucosa (provocando la aparición o el empeoramiento de diabetes previa). Todas ellas suelen ser leves, controlables y mejoran tras su retirada.
En los tratamientos largos o a altas dosis tienen efectos más importantes y por ello deben evitarse. Se asocian a aparición de estrías más importantes y fragilidad de la piel, a cambios de distribución de la grasa en el cuerpo, dolores de articulaciones y músculos y aumentan el riesgo de infecciones. Asimismo pueden perpetuar una depresión, una hipertensión, producirse cataratas o aumentar la presión intraocular (glaucoma). Un problema especialmente relevante en los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal es que en torno a un cuarto de ellos tiene la densidad mineral ósea disminuida. Ello se debe a múltiples factores como el sexo femenino por razones hormonales, el consumo de  tabaco, la desnutrición que en ocasiones se asocia a estas enfermedades, etc. Los corticoides por si mismos alteran la actividad de las células que intervienen en la calcificación y modelación ósea. Por ello, favorecen el desarrollo de osteoporosis. Eso hace que se incremente la posibilidad de fracturas en los huesos, aplastamientos vertebrales, etc. Para evitar los efectos nocivos sobre el hueso, deben administrarse junto con calcio y vitamina D y evitar estos tratamientos prolongados aunque sean a bajas dosis.

Además existen otros tipos de corticoides que pueden tener menos efectos secundarios y ser menos nocivos sobre el hueso, pero se utilizan sólo en situaciones concretas. Existen dos comercializados, la budesonida y el dipropionato de beclometasona. También se utilizan en periodos cortos, e igualmente deben retirarse como los “corticoides clásicos”.

En general, los corticoides son medicamentos seguros durante el embarazo aunque deben evitarse en el primer trimestre de embarazo salvo que sean imprescindibles. En la lactancia los corticoides pasan a la leche materna, recomendándose desechar la leche de las siguientes 4 horas si la madre toma más de 20 mg de Prednisona.

Inmunosupresores
Se utilizan habitualmente cuando no se responde a los corticoides o se depende de ellos y, en las situaciones más complicadas como por ejemplo, cuando hay fístulas, cuando la enfermedad reaparece tras haberse operado o es extensa. Siempre que su médico se los prescribe es porque considera que en su caso los beneficios que aportan superan los riesgos. Dentro de ellos existen varios:

– La azatioprina y la mercaptopurina son fármacos seguros con un control adecuado. Los efectos secundarios más frecuentes son las molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos y cansancio. Generalmente mejoran disminuyendo la dosis y volviendo a introducirlos poco a poco. A veces también se soluciona cambiando uno por otro.
Los pacientes que los toman siempre deben realizarse análisis de sangre durante el tratamiento, para vigilar la posible aparición de efectos indeseables más importantes. Entre los más típicos están la posible disminución de los glóbulos blancos (hasta en el 2%) o la inflamación del hígado (hasta en el 5%). También pueden controlarse disminuyendo la dosis, aunque a veces requieren la retirada del medicamento. Asimismo se asocian a pancreatitis (hasta en el 3-10%), fiebre e infecciones (especialmente cuando se administran junto a otros inmunosupresores o corticoides) y erupciones cutáneas (5%). Se han realizado extensas investigaciones sobre la posibilidad de que estos fármacos pudieran aumentar el riesgo de linfoma y otros tumores. Parece existir un mínimo incremento de aparición de linfomas, si bien el riesgo sigue siendo muy bajo. Si es más evidente su asociación a cáncer de piel no melanoma, por lo que es fundamental evitar la exposición solar y siempre utilizar protectores solares. Asimismo cualquier lesión extraña, que no cicatrice o aparezca una y otra vez debe ser consultado siempre con su médico habitual o dermatólogo.

Son seguros durante el embarazo, preferibles frente a otros inmunosupresores y, en general, no hay porque retirarlos durante el mismo. Estos medicamentos pasan a la leche materna en muy baja cantidad o nula y, en general pueden utilizarse. Se puede  minimizar la exposición del niño esperando 3 horas para amamantar desde la toma de la dosis.

– Ciclosporina y tacrolimus son otros fármacos similares  utilizados para evitar el rechazo en el trasplante de órganos, y han demostrado su eficacia para tratar los brotes de colitis ulcerosa que no responden a corticoides intravenosos a dosis adecuadas (corticorresistencia). Es un fármaco que habitualmente se maneja en el hospital y que requiere unos controles especiales para ajustar sus dosis. Deben vigilarse la tensión de la sangre y la función del riñón durante su administración mediante análisis de sangre. Asimismo pueden asociarse a dolor de cabeza y temblores, calambres musculares, fatiga, aumento de colesterol y sensación de hormigueo. Como los anteriores, también incrementan el riesgo de infecciones, si bien la mayoría de los datos disponibles proceden de pacientes trasplantados que suelen estar con más fármacos inmunosupresores.
Finalmente cabe destacar que se ha observado un ligero aumento de riesgo de linfoma y de cáncer de piel, pero también los datos provienen de tratamientos largos, situación no habitual con estos medicamentos en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
No hay evidencia de que favorezcan las malformaciones en el embarazo, si bien sólo se recomienda utilizar en casos concretos y por tanto cuando el beneficio supera el riesgo potencial para el feto. En relación a la lactancia aunque no hay datos claros de efectos adversos en lactantes de madres que los tomaban, se recomienda se evite.
– Metotrexato se administra ocasionalmente en la enfermedad de Crohn en determinadas circunstancias. Suele administrarse inyectado de forma intramuscular o subcutánea. Los principales efectos secundarios son digestivos como nauseas, vómitos, diarrea o aftas en la boca; si bien suelen evitarse con la administración al día siguiente de ácido fólico. Asimismo deben realizarse controles y análisis a lo largo del tratamiento ya que, aunque muy raramente, pueden dañar el hígado la médula ósea o el pulmón.
No se debe utilizar durante el embarazo ya que se asocia a abortos y aumenta la probabilidad de malformaciones. Durante su uso es fundamental utilizar siempre medios anticonceptivos de tipo barrera como preservativo. Si ocurriese el embarazo, su médico le ayudará  en la toma de decisión de abortar, si bien y siempre respetando su libre pensamiento, no es totalmente obligatorio y podría individualizarse interrumpiendo la medicación, administrando altas dosis de ácido fólico y seguimiento estrecho por su obstetra para descartar malformaciones.
Durante la lactancia en general esta contraindicado, aunque se haya constatado un nulo o mínimo paso a la leche materna (solo en casos de bajas dosis semanales como las utilizadas en las enfermedades autoinmunes pero no en tratamiento para el cáncer donde también son utilizados a más dosis).

Fármacos biológicos
Son medicamentos llamados así porque son producidos en cultivos de tejidos, células u otros. En estas enfermedades se utilizan:

– Infliximab es un producto que bloquea una sustancia llamada TNF-alfa que interviene en la inflamación. Está indicado cuando los pacientes no responden a las medicaciones anteriores o en situaciones clínicas concretas, como la enfermedad con fístulas (habitualmente en la zona de alrededor del ano) que no han respondido a otros medicamentos. Lo llevamos usando desde hace muchos años, lo que permite conocer bien su perfil de efectos secundarios. Se administra en perfusión intravenosa en el hospital, es decir, por medio de un gotero, que lo introduce diluido en la vena entre 1 y 3 horas. Durante la infusión puede producirse dolor de cabeza o reacción con dificultad para respirar, erupciones en la piel, etc. Para prevenirlo a veces se administra una medicación antes de la infusión. Una vez que ocurren puede ser necesario disminuir la velocidad de infusión, pautar corticoides o incluso suspender la administración del fármaco. Como reacciones más tardías en los siguientes días, puede experimentarse cansancio, dolores musculares o de articulaciones o reacciones en la piel, incluso a veces acompañadas de fiebre. En casos raros se ha asociado a disminución de número de glóbulos blancos, psoriasis, empeoramiento de una insuficiencia cardíaca de base … y hay indicios que con un riesgo muy bajo y quizá sólo en asociación a otros fármacos, podrían aumentar el riesgo de tumores como linfoma o cáncer de piel.

– Adalimumab, Golimumab y Certolizumab son productos similares al anterior que también bloquean el TNF-alfa, con la diferencia que se administran subcutáneamente (más superficial) con jeringas ya cargadas con la dosis que debe administrase y, por tanto, puede aplicárselo el propio paciente en su domicilio. Puede asociarse a reacción cutánea en el punto de inyección. El resto de riesgos son similares.

– Vedolizumab es a diferencia de los anteriores, un anticuerpo anti-integrina. La integrinas son moléculas que provocan que los glóbulos blancos lleguen desde la sangre al foco de inflamación en el intestino y, por tanto, su bloqueo es otra vía para disminuir la inflamación. Se administra en perfusión intravenosa en el hospital durante 30 minutos. Es un fármaco recientemente comercializado y hasta ahora los efectos adversos más frecuentes descritos han sido nauseas, vómitos, dolores articulares o abdominal. Si bien cabe destacar que han demostrado en todos los estudios ser fármacos seguros a corto y largo plazo.

Al igual que los inmunosupresores, los biológicos pueden aumentar el riesgo de infecciones. Es especialmente importante para prevenirlo vacunarse conforme le indique su médico para neumococo, gripe, etc… y, acudir al medico ante síntomas iniciales de posible infección como fiebre, tos persistente, deterioro del estado general.

Durante el embarazo no parecen ser perjudiciales para el niño en ninguno de los datos disponibles. Estas medicinas si atraviesan la placenta en el tercer trimestre por lo que en algunos casos su médico puede aconsejar que los suspenda.
En la leche materna aparecen en muy pequeñas cantidades y parece poco probable tengan algún efecto perjudicial en el lactante. Si bien dados los pocos datos que se disponen siempre habrá que individualizar caso a caso.

En todos estos fármacos biológicos, para minimizar sus riesgos, algunos importantes como la posibilidad de desarrollar tuberculosis u otras infecciones, su médico practicará una serie de medidas antes de iniciar el tratamiento. Entre ellas la mencionada vacunación o la realización de una prueba cutánea denominada “de tuberculina” en dos ocasiones (una primera vez y luego repetirlo para asegurarse, ya que a veces puede ser falsamente negativa la primera vez) y una radiografía de pecho.
BIBLIOGRAFIA